God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys remissyttrande över betänkandet God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53, S2017/03549/FS).

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) har enligt sin instruktion till uppgift att ur ett patient-, brukar-, och medborgarperspektiv följa upp och analysera verksamheter och förhållanden inom hälso- och sjukvård, tandvård och omsorg. Det är från detta perspektiv som Vårdanalys yttrande tar sin utgångspunkt.

Sammanfattning

Vårdanalys tillstyrker utredningens förslag om en gemensam målbild och färdplan för omställningen av hälso-och sjukvården. Däremot avstyrker vi utredningens förslag om nya styrande principer för vårdens organisering samt förslaget om en ny vårdgaranti. Skälen för dessa ställningstaganden redogörs nedan.

Vårdanalys delar den problembild som presenteras i betänkandet. Svensk hälso- och sjukvård är sjukhusdominerad och primärvården utgör en mindre del av hälso- och sjukvårdssystemet. Vi anser, liksom utredningen, att hälso- och sjukvårdens strukturer behöver förändras för att åstadkomma såväl ökad kvalitet som bättre tillgänglighet och effektivare resursutnyttjande. Vi instämmer också i utredningens bedömning att primärvården har en mycket viktig roll att fylla för en mer jämlik, patientcentrerad och effektiv hälso- och sjukvård och att den rollen kommer att bli allt viktigare. Men för att primärvården ska kunna bli den tydliga bas för svensk hälso- och sjukvård som den är ämnad att vara behöver den stärkas. För det första måste primärvårdens uppdrag och funktion i hälso- och sjukvården tydliggöras. Bristen på ett positivt formulerat uppdrag har bidragit till att primärvården alltför ofta hanterats som en ”restpost” för övrig hälso- och sjukvård. Ett tydligt nationellt uppdrag är en viktig förutsättning för att attrahera och behålla personal samt leverera tjänster som svarar mot olika patientgruppers behov, förutsättningar och preferenser. Att tydliggöra primärvårdens erbjudande är även viktigt för att stärka såväl patienternas som medborgares och personalens förtroende för primärvården. För det andra måste primärvårdens tillgång till ändamålsenlig kompetens och resurser säkerställas. Och slutligen måste också primärvårdens utvecklingskraft och lärande stärkas så att verksamheten på bästa sätt kan uppfylla dess mål.

Eftersom primärvårdens förutsättningar påverkats negativt av flera faktorer under en lång tid finns det inte någon enkel och snabb lösning för att stärka primärvården. Liksom utredningen gör vi därför bedömningen att det är ändamålsenligt med en gemensam målbild och en långsiktig färdplan för omställningen från dagens sjukhustunga system till en modern första-linjens hälso- och sjukvård med primärvården som bas. Vårdanalys menar att den målbild som utredningen presenterar lägger en god grund för det fortsatta arbetet. Dock skulle det vara värdefullt om målbilden tydligare betonade vikten av att utveckla en personcentrerad hälso- och sjukvård samt vikten av hälsofrämjande och förebyggande arbete.

Vårdanalys avstyrker däremot utredningens förslag att i detta skede i utredningens arbete förändra lagstiftningen och de styrande principerna för hälso- och sjukvården. Vår bedömning är att det först finns ett behov av en bredare översyn av de styrande principerna, där flera delar än de principer som nu berörs i utredningen behöver ses över för att bättre svara mot dagens och framtidens behov av hälso- och sjukvård. Lagstiftningen skulle dessutom vinna på att utvecklas när primärvårdens uppdrag har fastställts samt att översynen sker samordnat med andra pågående lagstiftningsinitiativ.  

Vårdanalys avstyrker utredningens förslag om en ny vårdgaranti. Skälen till den bedömningen kan sammanfattas i fyra delar:
(1) Vi delar inte den problembild som förslaget förväntas lösa.
(2) Förslaget riskerar att leda till ökad ojämlikhet, försämrad tillgång till läkare, ett urholkat värdeerbjudande samt i förlängningen ett sänkt förtroende för primärvården.
(3) Det behövs en samlad översyn av hur vårdgarantin i alla delar bör utformas och en fördjupad bedömning av förutsättningarna för en professionsneutral vårdgaranti.
(4) Konsekvensanalysen av en förkortad tidsgräns brister. 

Nedan följer Vårdanalys mer detaljerade synpunkter och reflektioner på några av utredningens förslag under respektive rubrik.

4.1 Styrande principer för vårdens organisering

Vårdanalys delar utredningens bedömning att det finns ett behov av nya styrande principer för vårdens organisering. Vi menar att de nuvarande principerna i 5 kap. 1 § Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) respektive 2 kap. 1§ Patientlagen behöver uppdateras för att lägga fast inriktningen för ett nytt hälso- och sjukvårdssystem som bättre svarar mot dagens och framtidens behov.

Vårdanalys avstyrker däremot utredningens förslag om nya styrande principer för hälso- och sjukvården. Vi menar istället att det skulle vara ändamålsenligt med en mer omfattande översyn av lagstiftningens samtliga styrande principer om vårdens organisering för att bättre anpassas till dagens och framtidens behov av hälso- och sjukvård. Vi bedömer att det finns en risk för att så inte blir fallet, om man genomför de ändringar som utredningen föreslår nu.

Lagstiftningen skulle dessutom vinna på att principerna utvecklas när primärvårdens uppdrag har fastställts samt samordnats med andra pågående parallella lagstiftningsinitiativ. Till exempel har även utredningen, Kunskapsbaserad och jämlik vård (SOU 2017:48), lämnat förslag på nya skrivningar gällande definitionen av god vård.

Hälso- och sjukvården ska vara lätt tillgänglig för kontakt, bedömning och besök 

De föreslagna ändringarna i 5 kap. 1 § HSL respektive 2 kap. 1§ Patientlagen innebär att paragraferna får lydelsen ”Hälso- och sjukvården ska vara lätt tillgänglig för kontakt, bedömning och besök.” Enligt utredningen är syftet med tillägget att förtydliga att tillgänglighet inte bara handlar om tidsaspekten (väntetider) som begreppet ”lätt tillgänglig” i hög grad blivit synonymt med. Vårdanalys menar dock att den föreslagna formuleringen – i motsats till utredningens intention – kan tolkas som att innebörden av tillgänglighet inskränks snarare än vidgas. Av förarbetena till HSL framgår till exempel att innebörden av tillgänglighet omfattar fler dimensioner än kontakt, bedömning och besök.[1]

4.1.1 Hälso- och sjukvården ska ges nära befolkningen

Utredningen föreslår även en ny skrivelse i 3 kap. 3 § HSL som innebär att hälso- och sjukvården ska ges nära befolkningen. Vi uppfattar att den nya skrivningen dels syftar till att betona den geografiska dimensionen, det vill säga att huvudmannen ska ordna sjukvården geografiskt nära befolkningen, dels att betona att tillgänglighet kan uppnås med nya vårdformer till exempel via nya tekniska lösningar såsom digitala vårdbesök. Vårdanalys menar dock att begreppet ”nära” leder tankarna till just geografisk tillgänglighet, snarare än ”närmre” via nya tekniska lösningar. Vi vill därför uppmärksamma utredningen på att det finns en risk för att den föreslagna skrivningen väcker förhoppningar som kanske inte kommer att infrias och att det bör finnas andra begrepp – såsom att sjukvården ska vara lätt tillgänglig över hela landet – som bättre fångar önskvärd kvalitetsdimension. Vårdanalys menar också att det hade varit önskvärt med en djupare analys av i vilka sammanhang som närhet är en ändamålsenlig styrprincip för vården. I praktiken kan närhetsprincipen vara mer eller mindre ändamålsenlig och tolkas på olika sätt i relation till olika typer av vårdbehov och för olika patientgrupper.

I samma paragraf föreslås skrivningen, om det av kvalitets- eller effektivitetsskäl är motiverat får vården koncentreras geografiskt. Vårdanalys menar att vården som princip alltid bör organiseras utifrån det sätt som på evidensmässig bas bidrar till högsta kvalitet och effektivitet. Begreppet får blir därför för svagt och vi föreslår således att får ändras till bör eller ska i denna paragraf.

4.1.2 Vården ska ges som öppen vård i första hand

I tredje stycket 3 kap 3 § HSL föreslås även tillägget att Hälso- och sjukvården i första hand ska ges som öppen vård.

Så som utredningen påpekar finns det ur patientens synvinkel flera skäl till att vård i öppna vårdformer är att föredra framför sluten vård. Vi bedömer också att denna skrivning ger uttryck för att primärvården ska vara basen i hälso- och sjukvården och att tillägget är principiellt viktigt för en sådan fortsatt utveckling.

4.2 Målbild för god och nära vård och 4.3 Färdplan för en samordnad omställning av svensk hälso- och sjukvård

Vårdanalys instämmer i utredningens bedömning att det behövs en gemensam målbild och långsiktig färdplan för att förflyttningen från dagens sjukhustunga system till en ny första linjens hälso- och sjukvård med primärvården som bas ska komma till stånd. Eftersom primärvårdens förutsättningar påverkats negativt av flera faktorer under en lång tid finns det inte någon enkel och snabb lösning för att stärka primärvården. Därför är den långsiktiga färdplan som utredningen presenterar, som bland annat tar fasta på att primärvårdens uppdrag ska tydliggöras samt att ändamålsenliga resurser och kompetens ska säkerställas, är en viktig förutsättning för att denna gång lyckas med att stärka primärvården. Vi delar utredningens bild att det är ändamålsenligt att målbilden och färdplanen fördjupas och preciseras efterhand, i samverkan med vårdens olika intressenter och aktörer. Dock kan det så som vi redan poängterat, ifrågasättas om detta stegvisa förfarande är ändamålsenligt när det gäller lagstiftningsarbetet och utvecklingen av de styrande principerna för vården.

Den målbild som utredningen presenterar lägger i övrigt en god grund för det fortsatta arbetet. Dock skulle det vara värdefullt om målbilden tydligare betonade vikten av att utveckla en personcentrerad hälso- och sjukvård samt vikten av hälsofrämjande och förebyggande arbete. Vårdanalys har i tidigare rapporter visat att dessa områden borde vara primärvårdens styrkor, trots detta ser vi att personcentreringen brister på flera punkter och att det förebyggande arbetet behöver utvecklas och stärkas.[2]

5.3   Utredningens förslag till förstärkt vårdgaranti i primärvården

Vårdanalys delar principiellt utredningens uppfattning att vårdgarantin behöver ses över. Det finns flera skäl som talar för det. Enligt SKL:s nationella väntetidsdatabas var måluppfyllelsen 90 procent för besök hos läkare inom sju dagar under 2016. Variationen mellan landsting är dessutom stor. För läkarbesök inom sju dagar varierade måluppfyllelsen i olika landsting mellan 80 och 93 procent år 2016. Skillnaderna i måluppfyllelsen på enskilda vårdcentraler är ännu större. Det finns vårdcentraler där endast 50–60 procent får sitt besök inom sju dagar. Patienter som är hänvisade till dessa vårdcentraler möts alltså av en ganska dålig tillgänglighet.[3]

Väntetidsmätningarna ger dessutom inte en fullständig bild av tillgängligheten i primärvården. Sannolikt underskattar vi andelen patienter som måste vänta längre än sju dagar. Mätningarnas tillförlitlighet ökar visserligen i takt med att rapporteringen av väntetider sker automatiskt i allt fler landsting. Samtidigt vet vi att vårdgarantin till exempel endast omfattar nybesök och startpunkten för vårdgarantitiden är när patienten tar kontakt första gången. Det finns dock patienter som inte kommer fram till denna startpunkt, till exempel på grund av bristande telefontillgänglighet. Det finns också grupper som vi vet inte inkluderas, till exempel de som möts av beskedet att det inte finns några lediga tider utan ombeds att kontakta en annan vårdcentral och de som kommer in på drop-in men inte får något besök. Vanligtvis exkluderar statistiken också patienter som frivilligt väljer att vänta.

Ytterligare ett skäl som talar för att vårdgarantin behöver ses över är att medborgare och patienters bedömning av tillgängligheten ger en betydligt mer negativ bild än vad mätningar i väntetidsdatabasen visar. Endast drygt 60 procent av befolkningen och 80 procent av patienterna anser att väntetiden för ett vårdcentralsbesök är rimlig.[4]

Vårdanalys avstyrker emellertid utredningens förslag om en ny vårdgaranti. Skälen till den bedömningen kan sammanfattas i fyra delar: (1) Vi delar inte den problembild som förslaget förväntas lösa. (2) Förslaget riskerar att leda till ökad ojämlikhet, försämrad tillgång till läkare, ett urholkat värdeerbjudande samt i förlängningen ett sänkt förtroende för primärvården. (3) Det behövs en samlad översyn av hur vårdgarantin i alla delar bör utformas och en fördjupad bedömning av förutsättningarna för en professionsneutral vårdgaranti. (4) Konsekvensanalysen av en förkortad tidsgräns brister.

Vi delar inte den problembild som förslaget förväntas lösa

Utredningen menar att vårdgarantin bör omfatta andra yrkesgrupper än läkare eftersom patienten har mycket att vinna på att så snabbt som möjligt få kontakt med den mest lämpade kompetensen. Men redan med dagens vårdgaranti finns det inget som utesluter att patienten får träffa exempelvis en psykolog eller fysioterapeut, om hen inte har ett behov av att träffa en läkare. Dagens garanti innebär att den enskilde ska få träffa en läkare inom 7 dagar om vårdgivaren bedömer att hen behöver det. Av nationell statistik framgår dessutom att endast en dryg tredjedel av samtliga besök i primärvården är läkarbesök. Primärvården har redan i dag en bred professionssammansättning vid besöken.[5]

Förslaget riskerar att leda till ökad ojämlikhet, försämrad tillgång till läkare, ett urholkat värdeerbjudande samt i förlängningen ett sänkt förtroende för primärvården.

Vi bedömer att föreslaget riskerar att leda till ökad geografisk ojämlikhet och ökade skillnader mellan grupper. Den geografiska ojämlikheten kan komma att öka som en följd av att de kompetenser som vården kan erbjuda i praktiken varierar över landet. Och som utredningen påpekar finns det en risk för att tillgången till en viss kompetens snarare än behovet kommer att styra vem patienten får träffa. Det finns även en uppenbar risk för ökade skillnader mellan grupper, eftersom patienter som bättre kan uttrycka sina preferenser och beskriva sina behov, i högre grad kan få komma att träffa läkare.

Mot bakgrund av dagens läkarbrist i primärvården ser vi dessutom en risk för att den föreslagna vårdgarantin i praktiken försämrar tillgängligheten till läkare. Risken är att garantin kommer att tillämpas så att även patienter som behöver träffa en läkare, får träffa en annan profession för en bedömning, för att lättare uppfylla vårdgarantins tidsgräns. Dessutom menar vi att förslaget i riskerar att resultera i att väntetiderna till läkare i realiteten blir längre. Vårdgarantin gäller nämligen från det att den enskilde har sökt kontakt med vården. Patienter som först får träffa någon annan yrkesgrupp omfattas således inte av garantin i nästa steg, om man gör bedömningen att patienten borde få träffa en läkare. Som Socialstyrelsen pekar på i sitt yttrande över betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2), så skulle ett sätt att avhjälpa denna problematik kunna vara att möjligheten att träffa en läkare inom sju dagar kvarstår, om en bedömning gjorts att ett sådant behov finns. 

Vårdanalys menar också att den dynamiska effekten av förslaget är att ytterligare minska andelen besök hos läkare, varpå förslaget på sikt riskerar att leda till ytterligare lägre läkarmedverkan i primärvården. Andelen besök hos läkare i svensk primärvård är i en internationell jämförelse redan mycket låg: endast ett land i OECD har färre antal läkarbesök per invånare än Sverige.[6] Vår bestämda bedömning är att besök hos läkare är en viktig del av primärvårdens värdeerbjudande och en viktig del i en stärkt primärvård. Vi vet till exempel att primärvårdsmottagningar med en stor andel besök hos läkare har en högre patientupplevd kvalitet.[7] Vi vet också att läkarkontinuitet är en central kvalitetsfaktor i primärvården. Dessutom finns ett positivt samband mellan hög kontinuitet och lägre kostnad per besök.[8]

Eftersom besök hos läkare är en viktig kvalitetsmarkör bedömer vi att förslaget leder till ett försämrat värdeerbjudande och på sikt ett urholkat förtroende för primärvården – både hos befolkning och profession. Om detta resulterar i att såväl patienter som personal söker sig till annan vård blir den dynamiska effekten av förslaget att primärvårdens roll i hälso- och sjukvårdssystemet försvagas snarare än förstärks.

Det behövs en samlad översyn av hur vårdgarantin i alla delar bör utformas och en fördjupad bedömning av förutsättningarna för en professionsneutral vårdgaranti.

I utredningen noteras att det finns ett fortsatt behov att vidare analysera utformningen och uppföljningen av vårdgarantin i samband med att primärvårdens nationella uppdrag tas fram. Vi ifrågasätter därför hur ändamålsenligt det är att besluta om en förändrad vårdgaranti, i ett skede då primärvårdens uppdrag ännu inte har fastställts och det inte finns ett färdigt förslag för hur den nya garantin ska kunna följas upp.

Vi menar att regeringen bör göra en samlad översyn över vårdgarantins alla delar eftersom primärvården och övrig hälso- och sjukvård är kommunicerade kärl. I praktiken är det dessutom sannolikt att uppfattningen om vad som är en god tillgänglighet varierar mellan olika grupper och för olika faser av vårdkedjan. Vi menar också att tillgänglighet endast är ett av flera kvalitetsmål, och att denna därför även måste balanseras mot andra kvalitetsaspekter. För vissa grupper kan till exempel hög kontinuitet vara viktigare än korta väntetider. Vi föreslår därför en översyn som mera förutsättningslöst undersöker vad som är en rimlig väntetid och god tillgänglighet, så att patienternas förväntningar och kraven på hälso- och sjukvården överensstämmer.

Vårdanalys ser även ett behov av en fördjupad bedömning av förutsättningarna för en professionsneutral vårdgaranti. Som utredningen påpekar finns en risk för att tillgången till kompetenser snararare än behovet får styra vem patienten får träffa. För att tillförsäkra medborgarna en likvärdig vård oavsett var man bor förutsätter den föreslagna vårdgarantin, en gemensam grund för behovsbedömning som styr mot rätt kompetens samt en gemensam bild av vilka kompetenser som ska finnas på plats.

Konsekvensanalysen av en förkortad tidsgräns brister

För att ha avsedd effekt är det även viktigt att vårdgarantin uppfattas som möjlig att uppfylla. Utredningen har utrett om en tidsgräns på fem eller tre dagar kan vara ett alternativ till sju dagarsgränsen som gäller idag. Utredningens bedömning är att den kortare tidsgränsen tre dagar bör vara genomförbar eftersom resultaten från väntetidsdatabasen visar att 81 procent av patienterna redan idag träffar en läkare inom tre dagar och med anledning av att det finns en förväntan om att en större andel patienter kommer att hänvisas till andra kompetenser än läkare.

Vårdanalys menar dock att det är svårt att på förhand veta hur stor andel av patienterna som i framtiden kommer att hänvisas till andra kompetenser. Det finns dessutom en förhållandevis stor variation i hur väl vårdcentralerna förmår att tillgodose ett läkarbesök inom tre dagar.[9]Därtill är det sannolikt att besökstrycket kommer att öka när den uppdrags- och resursöverföring som diskuteras i utredningen genomförs. Vårdanalys menar därför att det är angeläget att tidsgränsen inte sänks till tre dagar innan primärvårdens uppdrag har definierats och primärvården har hunnit anpassa sig till sitt nya uppdrag.

____________________________________

Beslut om detta yttrande har fattats av generaldirektören Fredrik Lennartsson. I den slutliga handläggningen har projektdirektören Marianne Svensson och projektdirektören Nils Janlöv samt juristen Timothy Hallgren deltagit. Analytikern Emma Spånberg har varit föredragande.

Fredrik Lennartsson                                                                                                        

Emma Spånberg



[1] Prop. 1981/82:97 s. 57, 117).

[2] Vårdanalys (2016). Förebygga för att överbrygga – Jämlikhet i häls- och sjukvårdens förebyggande arbete mot ohälsosamma levnadsvanor. (Rapport 2016:4) Stockholm: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys; Vårdanalys (2017). En primär angelägenhet – Kunskapsunderlag för en stärkt primärvård

med patienten i centrum. (Rapport 2017:3) Stockholm: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys.

[3] Vårdanalys (2017). En primär angelägenhet – Kunskapsunderlag för en stärkt primärvård

med patienten i centrum. (Rapport 2017:3) Stockholm: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys.

[4] Vårdanalys (2017). En primär angelägenhet – Kunskapsunderlag för en stärkt primärvård

med patienten i centrum. (Rapport 2017:3) Stockholm: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys.

[5] SKL, statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling 2015, Tabellbilaga, tabell 17.1.

[6] Vårdanalys (2017). En primär angelägenhet – Kunskapsunderlag för en stärkt primärvård med patienten i centrum. (Rapport 2017:3) Stockholm: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys.

[7] Vårdanalys (2012). Vad påverkar patientupplevd kvalitet i primärvården? Rapport 2012:1

[8] Vårdanalys (2017). En primär angelägenhet – Kunskapsunderlag för en stärkt primärvård med patienten i centrum. (Rapport 2017:3) Stockholm: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys.